MoritzCard-Formular (zum Ausdrucken auf Ihrem Drucker)
Moritz Apotheke Fax: 0911-95069-77

Unser Service:

Sicherheit und Verträglichkeit Ihrer Medikamente
Durch Prüfung der Arzneimittel auf Wechselwirkungen, Beachtung bestehender Unverträglichkeiten und Allergien (informieren Sie uns bitte, falls Sie einen Diabetikerausweis, einen Allergiepaß oder einen Marcumar-Ausweis besitzen).

Jahresabrechnung
Für Ihre Krankenkasse und das Finanzamt erstellen wir Ihnen Jahresbelege.

3% Sofort-Rabatt
Auf alle nicht apothekenpflichtigen Artikel erstatten wir sofort 3% Bar-Rabatt.

Befreiungsnachweis
Wir wissen stets, ob Sie von der Rezeptgebühr befreit sind.

Ihre persönlichen Servicedaten:

Name/ Vorname:
Straße/ Hausnummer:
PLZ/ Ort:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Befreit? Wenn ja, bis (Datum):
Telefon/ Fax:
Diabetiker? JA     NEIN
Venenpatient? JA     NEIN

Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, daß zu o. g. Servicezwecken meine persönlichen Adress- und Arzneimitteldaten von der Moritz Apotheke gespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu bekommen und diese löschen zu lassen. Die Weitergabe an Dritte ist untersagt (Datenschutz).

 

...................................., den ............................., ..................................................... (Ort, Datum, Unterschrift)